Hamba Kahle, Totsiens, Goodbye! Ajöss och tack!

Sydafrika har ett av det största antal människor som lever med HIV i världen (12% av befolkningen). Man har identifierat HIV som den vanligaste etiologiska faktor (67%) hos patienter med underliggande medicinska tillstånd efter analys vid ett sjukhus i Johannesburg. Beroende som primärt problem eller komorbiditet, ffa metamfetamin och alkohol, finns hos en stor andel av patienterna. Många inom sjukvården oroar sig och vill sikta mer resurser mot ungdomarnas hälsa eftersom tidig graviditet, HIV, gäng och droger bidrar som stor belastning för psykisk och somatisk hälsa i befolkningen.

Sydafrikanska befolkningen av ca 55 miljoner människor, har totalt 65 762 läkare, med endast 841 psykiatriker enl läkarregister (dock läkare jag pratar med säger att den siffra är snarast runt 500 eftersom många registrerade är pensionerade eller arbetar utomlands). För att kompensera för brist av resurser har man rekryterat andra yrkeskategorier och delegerat uppgifter. T ex har man utbildat sjuksköterskor till specialister i psykiatri som arbetar på de olika hälsocentra i kommunen, ofta i en kåkstad. De kämpar med att inte ta över uppgifter som en allmänsjuksköterska kan ta, t ex ge injektioner av depo neuroleptika , för att deras tid ska sparas för specialist uppgifter. De träffar hela spektrum av åldrar och konsulterar, diagnostiserar, följer upp och behandlar patienter med mental hälsa problem. En eftermiddag i vecka de har handledning med en eller två specialister i psykiatri. Man har även resonerat låta psykologerna skriva recept på mediciner.

Här får spec mentalsjuksköterskor handledning en eftermiddag i vecka. Man kanske diskuterar mindre kliniska fall än svårigheter på jobbet, administration och stöd i teamet.

Här får spec mentalsjuksköterskor handledning en eftermiddag i vecka. Man kanske diskuterar mindre kliniska fall än svårigheter på jobbet, administration och stöd i teamet.

Patienterna kan drabbas av olika brister av systemet, t ex ibland kan det bli brist på Citalopram så psykiatriska sjuksköterskorna ska instruera alla patienterna som står på det att byta till Fluoxetine eller som en patient jag träffade berättar att en överbelastad hälsocentrum sa till denne som lider av kronisk schizofreni att komma var 4:e vecka i stället för varannan för att få sin injektion, utan att ändra dosen, informera läkare eller patienten. Man har rätt till 3 månaders inläggning för avgiftning av droger men det finns ingen uppföljning efter detta och man måste betala själv sin buprenorfin eller metadon. Kodein säljes receptfri i apoteket. Dagga (cannabis) är socialt accepterat bland många. Man kan få en ekonomisk bidrag om man är psykisk sjuk men man förlorar det om man visar dålig compliance eller tar droger. Det finns ett mindre antal psykiatriska vårdplatser, behandlingshem och sociala boende så det kan vara ganska svårt att bli inlagd.

Samtidigt människor och samhället anpassar sig och kompenserar. Man bor tillsammans med sin stora familj som hjälper ta hand om sig och man har en roll i den, man kanske kan hjälpa till i farbrors affär eller som en patient berättade vara den som springer upp i förrådet som ligger uppförsbacken för att hämta en öl varje gång man har kund. Arbetsförmedlingen behöver inte blandas in! Kyrkan kan erbjuda en rutin och social sammanhang. Man använder sin medicinman som stödsamtal, icke allvarliga hälsoproblem (och man får kanske även en stark placebo effekt av hans preparat/ charms - som i vanliga fall vi gör med våra läkemedel!) Staten och samhället är mindre organiserade och ger mindre stöd men det är enklare att göra med ffa om man är psykisk sjuk, man behöver inte ha välfungerande exekutiva funktioner för att navigera i systemet. 

Men med tiden har det börjat förbättras och splittringen mellan de svarta och vita har blivit allt bättre. Valkenberg mental sjukhus brukade ha två separata sjukhus, för svarta och vita. Men sedan 1994 har man enat dem. Vänster: akut avdelning. Höger: läkares kontor. 

Men med tiden har det börjat förbättras och splittringen mellan de svarta och vita har blivit allt bättre. Valkenberg mental sjukhus brukade ha två separata sjukhus, för svarta och vita. Men sedan 1994 har man enat dem.

Vänster: akut avdelning. Höger: läkares kontor. 

Det gamla campus för svarta patienter har omvandlats till en ekologisk by, med skogsdagis och ekologiskt odlande.

Det gamla campus för svarta patienter har omvandlats till en ekologisk by, med skogsdagis och ekologiskt odlande.

Det som är intressant är att trots torftiga resurser behåller man inom ‘’psykiatri och psykologisk medicin’’ en hög nivå. Alla psykologerna disputerar, ST-läkare går parallellt på master program, specialister måste fortsätta utbildas (‘’Every practitioner is required to accumulate 30 Continuing Education Units (CEUs) per twelve-month period and five of the units must be on ethics, human rights and medical law’’) och ambitioner för forskning är höga vilket leder till internationella samarbete, många publikationer och stora anslag för stora projekt. T ex jag besökte forskningsinstitut, som ligger på psykiatriska kliniken och fått vara med MR scanning av studiedeltagare av Drakenstein studien.

Drakenstein Child Health Study (DCH) är en kohortstudie följer 1000 mor-barnpar med mål att undersöka epidemiologi, etiologi och riskfaktorer för barn med nedre luftvägssjukdom och påverkan på barnens hälsa, inklusive utveckling av kronisk respiratorisk sjukdom. Studien syftar till att undersöka roll och samspel mellan potentiella riskfaktorer som täcker 7 områden (miljö, infektionssjukdomar, näringsmässiga, genetiska, psykosociala, moderns och immunologiska riskfaktorer) som kan påverka barns hälsa. Mödrarna rekryterades under graviditet, mellan 20-28 vecka och barn följde tills de når fem år gamla. Studien sker på tre platser i Drakenstein distrikt nära Cape Town, Sydafrika och de flesta i kohorten kommer från en låg och medel socioekonomisk bakrund och identifierar sig som "Coloured", or "Black African" och talar Afrikaans eller Xhosa som modersmål. Detta ger unika möjligheter att studera epidemiologiska data i en population som inte är primärt av europeisk eller amerikansk bakgrund och som har andra karakteristiska än populationerna som är mest studerade. Samtidigt kan detta ledda till stora praktiska svårigheter i genomförande av studien enl forskare. T ex ekonomiska och praktiska hinder att komma till undersökningarna eller svårigheter att följa instruktionerna i de olika uppgifter under funktionella hjärnavbildning. Studien är dock väldigt stor och producerar väldigt intressanta data i olika område. T ex Sheri Koopowitz som visade mig runt är doktorand som studerar association mellan psykisk sjukdom (PTSD, depression, ångest) och hjärnavbildning. Studien finansieras primärt via The Bill & Melinda Gates Foundation.

 

MR-undersökning av hjärnan vid 3 tesla

MR-undersökning av hjärnan vid 3 tesla

Sydafrika är en land med stora kontraster, multikulturelli flera århundraden. Väldigt vackert och varierande land med mörka sidor i sin historia som skuggar fortfarande moderna samhället som kämpar att hitta sin balans. Psykiatri och mental hälsa har en viktig men svår roll. Jag har fått sett och lära mig otroligt mycket i den resa och är tacksam för chansen och all hjälp inte minst av så många kollegor i Sydafrika som delade med sig hur det är att jobba där. Jag hoppas att jag får kommer tillbaka en dag i framtiden!

För avslutningen väljer jag en av Nelson Mandelas mest inspirerande citat…

Mvh

Myrto Sklivanioti